메디칼타임즈=최선 기자미국내과학회(American College of Physicians, ACP)가 성인의 골절을 예방하기 위한 골다공증 진료 지침을 5년만에 개정했다.폐경 후 골다공증이 있는 여성에게 비스포스포네이트를 사용한 초기 치료를 강력히 권장하는 등 비스포스포네이트에 대한 권고 등급을 상향했다.6일 의학계에 따르면 미국내과학회의 새로운 골다공증 진료 지침이 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine)에 게재됐다(doi.org/10.7326/M22-1034).ACP 임상 지침 위원회는 약리학적 개입을 평가한 34건의 무작위 임상시험과 36건의 관찰 연구를 분석해 체계적 증거 검토를 기반으로 권장 사항을 업데이트했다.이번 지침 개정에서 가장 큰 변화는 비스포스포네이트의 우선 사용 및 데노수맙의 추후 사용으로 요약된다. 데노수맙은 장기적인 관점에서 효용이 높았지만 비스포스포네이트는 다른 치료제보다 훨씬 저렴하고 제네릭이 보급돼 활용성 면에서 뛰어나다는 것이 ACP의 판단.미국내과학회의 골다공증 진료 지침 개정판. 비스포스포네이트를 1차 약제로 제시했다.권고 등급이 높은 순으로 살펴보면 ACP는 원발성 골다공증으로 진단된 폐경 후 여성의 골절 위험을 줄이기 위해 초기 약물 치료에 비스포스포네이트를 사용할 것을 권장했다(강력한 권장, 근거 확실성 높음).이어 원발성 골다공증으로 진단된 남성의 골절 위험을 줄이기 위해 초기 약물 치료에 비스포스포네이트를 사용할 것을 제안했다(조건부 권장, 근거 확실성 낮음).즉 비스포스포네이트는 원발성 골다공증이 있는 여성과 남성 모두에서 1차 치료제로 제시된 것. ACP는 골절 위험 감소에서는 비스포스포네이트와 데노수맙간 차이가 없을 수 있지만 효과와 위해, 환자 가치 및 선호도, 비용 사이에서 비스포스포네이트가 가장 유리한 균형을 가졌다고 판단했다.2차 약제로는 데노수맙이 제시됐다.ACP는 비스포스포네이트에 금기 사항이 있거나 부작용을 경험하는 원발성 골다공증 진단을 받은 폐경 후 여성 혹은 남성의 골절 위험을 줄이기 위한 2차 약물 치료로 RANK 리간드 억제제(데노수맙)를 사용할 것을 제안했다(조건부 권장, 근거 확실성 중간~낮음).데노수맙은 임상 척추 골절(ARD, 환자 1000명당 16건 감소, 높은 확실성) 및 둔부 골절(ARD, 환자 1000명당 4건 감소, 중간 확실성), 모든 임상 골절(ARD, 14건 감소) 위험을 감소시켰다는 점을 근거로 삼았다.다만 골절 위험이 매우 높은 여성에서는 치료제 적용 우선 순위가 달라진다.ACP는 골절 위험이 매우 높은 원발성 골다공증이 있는 여성에서만 스클레로스틴 억제제(로모소주맙, 근거 확실성 중간) 또는 재조합 PTH(테리파라타이드, 근거 확실성 낮음)를 사용한 후 비스포스포네이트를 사용하라고 제안했다.이어 낮은 골량(골감소증)이 있는 65세 이상의 여성에서 비스포스포네이트로 약리학적 치료를 시작할지 여부에 대해선 임상의가 환자마다 개별화된 접근 방식을 취할 것을 제안했다(조건부 권장 사항, 근거 확실성 낮음).

메디칼타임즈=문성호 기자골다공증성 골절 관련 치료제 급여 인정부위가 세분화된다. 왼쪽부터 암젠 프롤리아, 이베니티 제품사진.23일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 최근 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 일부개정안을 공개, 의견수렴에 돌입했다.우선 개정안에서는 최근 치료제 처방이 늘어나고 있는 주요 골다공증 치료제 급여기준을 명확히 했다.최근 치료제 시장을 주도하고 있는 암젠 '프롤리아(데노수맙)'·'이베니티(로모소주맙)'와 릴리 '포스테오(테리파라타이드)' 등이 주요 대상이다.의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 암젠의 골다공증 치료제 프롤리아의 지난해 매출은 921억원으로 전년 751억원 보다 22.7% 증가했다. 또 다른 치료제 이베니티 매출은 2020년 38억원에서 지난해 123억원으로 220.3% 확대했다. 두 제품의 매출 합계는 1044억원에 이른다.이 가운데 복지부는 기존 급여 기준상 '골절'의 인정 부위를 '대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목골절'로 세분화하기로 했다. 큰 이견이 접수되지 않는 한 9월부터 시행될 예정이다. 복지부 측은 "교과서, 가이드라인, 임상논문, 학회 의견 등을 참조해 골다공증성 골절 부위를 명확히 했다"며 "동시에 관련 용어(DEXA→DXA)도 정비할 것"이라고 배경을 설명했다.아울러 복지부는 지난 몇 년 간 이른바 '닥순요법'으로 불리며 C형 간염 치료제로 활용됐던 BMS의 '다클린자(다클라타스비르)'와 '순베프라(아수나프레비르)' 관련 급여기준도 삭제하기로 했다. 제약사 측의 시장철수에 따라 약제급여목록에서 삭제된 후 최종적으로 급여기준에서도 삭제되면서 관련 흔적이 모두 사라지게 된 셈이다.복지부 측은 "약제 급여 목록 및 급여상한 금액표에서 삭제된 품목이다. 기준 고시도 삭제하기 위함"이라고 사유를 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자비판막성 심방세동(Non-Valvular Atrial Fibrillation, NVAF) 환자를 대상으로 한 경구용 항응고제(NOAC) 급여기준이 확대되면서, 전기적 심율동전환술(Electrical Cardioversion) 시행 전‧후에 급여 투여가 가능해진다.주요 NOAC 제품사진19일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정안'을 행정예고하고 의견수렴에 돌입했다.구체적으로 복지부는 개정안을 통해 NOAC 제제들의 급여 범위를 확대했다.대상 제제들은 자렐토정(리록사반)과 프라닥사캡슐(다비가트란), 엘리퀴스정(아픽사반), 릭시아나정(에독사반) 등이다. 복지부는 이들 NOAC 제제 관련 비판막성 심방세동 환자 처방 시 전기적 율동전환술은 시술 3주 전부터 시술 4주 후까지, 도자절제술(Catheter Ablation)의 경우 시술 3주 전부터 시술 8주 후까지 투여 가능하도록 급여기준을 확대하기로 했다. 아울러 복지부는 개정안을 통해 궤양성 대장염에 처방되는 스텔라라프리필드주(우스테키누맙)의 투여대상도 늘리기로 했다.구체적으로 코르티코스테로이(Corticosteroid)나 6-메르카프토푸린(6-Mercaptopurine) 또는 아자티로프린(Azathioprine) 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자으로 급여기준을 변경하기로 했다.이 밖에 복지부 포스테오주(테리파라타이드)와 테리본피하주사(테리파라타이드 아세테이트) 등도 급여기준 상 투여대상을 구체화했다.기존 골흡수억제제(비스포스포네이트(Bisphosphonate), SERM 제제. 단, SERM 제제는 ▲ 전신성 과민반응 ▲중증 신부전 ▲약제 관련 턱뼈괴사 ▲비전형 대퇴 골절 중 어느 하나에 해당하여 비스포스포네이트를 사용할 수 없는 경우에 한함.) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 사용할 수 없는 환자로 변경했다.복지부 측은 "관련 교과서, 가이드라인 및 전문가 의견 등을 참고해 기존 골흡수억제제의 범위를 명확히 하고, SERM제제의 경우는 비스포스포네이트 제제를 사용할 수 없는 경우에 한하되, 이에 해당되는 조건을 구체적으로 명시했다"고 설명했다.

메디칼타임즈=문성호 기자대웅제약이 KB바이오메드와 경구용 골다공증 치료제 개량신약 개발에 나선다.대웅제약은 지난 14일 KB바이오메드와 골다공증 치료제인 테리파라타이드(Teriparatide)의 합성 펩타이드 또는 재조합 펩타이드 공동개발 및 라이센스에 대한 계약을 체결했다고 18일 밝혔다. 이를 통해 양사는 기존 테리파라타이드 주사제를 경구용 개량신약으로 개발해 신시장 창출에 나선다.KB바이오메드는 경구제제 처방 개발 및 초기 전임상 시험을 진행할 예정이며, 대웅제약은 이를 기반으로 제형개발, 제조공정 기술개발, 전임상, 글로벌 임상 및 상업화 진행을 담당한다. 이후 신규 출원한 지적재산권은 양사가 공동으로 소유할 예정이다.KB바이오메드는 한국교통대 교수로 재직 중인 이용규 대표가 2012년 설립한 회사로, 보유한 혁신 플랫폼을 통해 기존에 주사제로 처방되던 약물을 경구화 하는 기술을 가지고 있다. 유전자, 펩타이드, 케미칼 등의 약물에 모두 플랫폼 적용이 가능하다는 강점을 바탕으로 다양한 회사 및 연구진과 공동개발 및 과제를 운영 중이다.테리파라타이드는 재조합 부갑상선 호르몬(PTH) 유사체로 체내에서 부갑상선 호르몬과 유사한 작용을 나타내며 골생성 촉진제로서 골다공증 치료에 사용되고 있다. 골다공증과 같은 만성 질환은 환자의 투약편의성을 높이는 것이 중요한 과제 중 하나이다. 따라서 테리파라타이드 경구제 상용화에 성공할 경우 기존 주사제형의 한계로 지적됐던 편의성을 대폭 개선함에 따라 환자의 접근성이 상당 부분 해소될 것으로 기대된다.전승호 대웅제약 대표는 "다양한 약물에 대한 혁신적인 경구화 플랫폼을 보유하고 있는 KB바이오메드와 대웅제약이 파트너로서 개발을 함께 할 수 있게 되어 많은 기대가 된다”며 “이번 계약을 통해 골다공증 환자들의 투약 편의성을 위한 경구용 치료제 발굴을 가속화하겠다"고 밝혔다.이용규 KB바이오메드 대표는 "글로벌 골다공증 치료제 시장을 공략할 수 있는 체계적이고 효과적인 전략은 이미 검증된 약물인 테리파라타이드를 이용해 높은 생체흡수율을 가진 표적형 경구제를 개발하는 것"이라고 말했다. 

메디칼타임즈=이인복 기자 효율적인 골다공증 관리를 위해 환자 맞춤형 순차 치료 전략의 중요성이 지속적으로 강조되고 있다. 골다공증 약제가 병용 요법에 한계가 있는 만큼 순차 요법을 통한 지속적 관리에 초점이 맞춰지고 있는 것. 이에 대해 전문가들은 급여기준과 무관하게 골형성 촉진제(anabolic agent)로 골밀도를 올린 후 골흡수 억제제(anti-resorptive agent)로 유지시키는 이른바 탑다운 전략을 주목하며 우선 활용을 권고하고 있는 상황이다. 골대사학회가 버츄얼 컨퍼런스를 통해 골다공증 약제 순차치료법을 집중 조명했다. 대한골대사학회는 12일 골다공증 처방 전략에 대한 버츄얼 컨퍼런스를 열고 이러한 순차치료 요법을 집중 조명했다. 이날 발제로 나선 연세대 의과대학 내분비내과 김경민 교수는 최근 주목하고 있는 골다공증 순차 치료 요법들을 설명하며 환자 맞춤형 전략의 중요성을 강조했다. 김경민 교수는 "당뇨병이나 고혈압 등 타 질환의 경우 많게는 3제까지 병용 요법이 활용되고 있지만 골다공증은 이를 활용할 방법이 사실상 없다"며 "이론적으로 병용 요법에 대한 근거는 충분하지만 대다수 연구에서 희망적인 결과가 나오지 않았다"고 설명했다. 이어 그는 "대표적인 경우가 테리파라타이드와 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (SERM)간의 병용과 테리파라타이드와 비스포스포네이트간 병용 연구"라며 "결과적으로 모두 골밀도에 차이가 없는 것으로 분석됐다"고 덧붙였다. 이에 따라 김 교수는 병용 요법이라는 옵션을 쓸 수 없는 이상 결국 가장 오랜 기간 치료 효과를 발휘할 수 있는 순차적 치료법이 더욱 중요하다고 강조했다. 실제로 최근 전 세계적으로는 골흡수 억제제에서 골형성 촉진제로, 혹은 골흡수 억제제에서 다른 골흡수 억제제로, 반대로 골형성 촉진제에서 골흡수 억제제로의 순차요법에 대한 다양한 연구가 이뤄지고 있다. 그렇다면 실제 임상 현장에서 이같은 순차치료는 어떻게 적용되고 있을까. 일단 현재 급여기준상으로는 골흡수 억제제를 쓰다가 상태가 안좋아지거나 약이 듣지 않는 경우 골형성 촉진제로 변경하는 것을 정석으로 하고 있다. 김경민 교수는 "대표적인 순차치료법이 바로 급여기준에 맞춰 비스포스포네이트 등 골흡수 억제제를 쓴 뒤 테리파라타이드 등 골형성 억제제로 변경하는 것"이라며 "하지만 다양한 연구를 보면 이미 약제를 쓴 뒤 변경하는 방식은 효과가 떨어지는 경향이 뚜렷했다"고 지적했다. 이에 따라 최근 주목받고 있는 순차 치료는 바로 곧바로 강력한 효과를 가진 골형성 촉진제를 쓰고 이후 골흡수 억제제로 변경해 이를 유지하는 방법이다. 이러한 순차치료법의 대표적 연구인 SWITCH 스터디를 보면 테리파라타이드를 먼저 쓴 뒤 골흡수 억제제인 데노수맙으로 약제를 변경한 경우 꾸준히 골밀도가 올라갔다. 전문가들이 이러한 순차 치료를 주목하고 있는 이유다. 결국 골형성 촉진제를 먼저 써서 골밀도를 높인 뒤 이를 어떻게 유지할 것인가로 치료 전략이 세워지고 있는 셈이다. 김 교수는 "결론적으로 골형성 촉진제를 먼저 써서 일명 아나볼릭 윈도우(anabolic window)를 만든 뒤 이를 유지, 향상하는 것이 골다공증 치료에서 우선적으로 권고되는 상황"이라며 "공식 가이드라인이나 지침은 아니지만 임상 현장에서 많은 연구자들과 임상 의사들이 공유하는 부분"이라고 말했다. 그는 이어 "2제, 3제 병용 요법을 쓸 수 없는 만큼 결국 골다공증 관리는 얼마나 오래 약제의 효과를 가져가는가에 대한 싸움"이라며 "어느 면에서 봐도 가장 효과적인 것은 골형성 촉진제 후 골흡수 억제제로의 전환"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 갑상선호르몬계열 골다공증약 '아발로파라타이드'의 심혈관 안전성 평가결과가 나왔다. 일부 투약 환자에서 심박수가 증가하고 평균 혈압이 떨어지는 경향이 두드러지기는 했지만, 전반적으로 폐경기 골다공증성 여성에서 심혈관 이상반응이나 주요 심혈관사건(MACE), 심부전 발생을 놓고는 안전한 것으로 평가됐다. 골다공증치료제 '아발로파라타이드(Abaloparatide)'의 심혈관 안전성을 평가한 3상임상 'ACTIVE 연구' 결과가 임상내분비대사학회지(Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism) 11월19일자 온라인판에 게재됐다(J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(11)). 아발로파라타이드는 부갑상선호르몬(PTH) 유사체 계열 신약으로 폐경기 여성 골다공증성 골절 고위험군에 처방이 가능한 상황이다. 호르몬요법의 경우 심혈관 안전성 문제가 제기되는 가운데 아발로파라타이드의 안전성 이슈를 평가한 것이 핵심이었다. 연구를 살펴보면, 총 2463명의 골다공증을 진단받은 폐경기 여성이 등록됐다. 이들에 18개월간 아발로파라타이드, 테리파라타이드(teriparatide), 위약을 무작위로 투약케 했다. 아발로파라타이드 투약 환자들의 경우 2년간 알렌드로네이트(alendronate) 치료를 시행한 환자들이었다. 연구의 주요 평가지표는 심박수를 비롯한 혈압, 심혈관 관련 이상반응, 주요심혈관사건(MACE), 심부전 등이었다. 그 결과, 심박수와 혈압에는 차이를 보였다. 아발로파라타이드 치료군의 경우 투약 1시간 이후 평균 심박수 변화가 7.9회로, 테리파라타이드 5.3회, 위약군 1.2회에 비해 다소 높았다. 투약 4시간 안에 이러한 심박수 증가 문제는 사라졌다. 또한 혈압의 경우도 아발로파라타이드 치료군에서는 평균 수축기혈압과 이완기 혈압 변화가 각각 2.7/3.6이 감소해 테리파라타이드 2.0/3.6 감소, 위약군 1.5/2.3 감소폭보다 컸다. 다만 이상반응을 놓고는 주요심혈관사건이나 심부전 발생이 비슷한 수준으로 나타났다. 연구팀은 논문을 통해 "아발로파라타이드 치료군에서는 일부 심박수가 늘고 혈압 감소가 두드러지는 경우가 있었으나, 심혈관 이상반응이나 MACE, 심부전 발생을 놓고는 위험도가 높지 않았다"고 평가했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 환자 관리체계에 대한 문제점이 학회를 중심으로 지속적으로 제기되고 있다. 무엇보다 지속 치료 환경이 조성되지 않는다면, 2025년경에는 초고령사회 진입과 함께 골절 대란까지 발생할 수 있다는게 전문가들의 공통된 입장이다. 대표단체인 대한골대사학회는 '초고령사회 건강 선순환 구축을 위한 골다공증 정책과제'를 발간한데 이어, 이달 12일 학회 주최 제32차 추계학술대회∙제8회 Seoul Symposium on Bone Health에 따로 마련한 정책토론회장에서 이러한 문제점을 한층 강조했다. 학회 김덕윤 이사장은 "한국사회가 오는 2025년경에 65세 이상 노인이 전체 인구의 20%를 넘는 초고령사회가 되면 대표적인 노인 만성질환인 골다공증으로 인한 사회경제적 부담이 크게 늘어나, 고령자의 취약성 골절이 사회적 문제로 대두할 수 있다"며 "국가차원에서 적극적인 골다공증 방역 대책을 세워야 한다"고 지적했다. 실제 조사결과에서도 이러한 취약점은 그대로 드러나고 있다. 우리나라의 골다공증 유병률은 50세 이상에서 22.4%, 골감소증은 47.9%로 나타나 이미 많은 숫자의 인구가 골다공증의 영향을 받고 있는 것으로 확인됐다. 골다공증 유병률은 노인인구에 집중돼 있어(70대 이상 여성 골다공증 유병률 68.5%) 인구가 가장 많이 집중된 연령층인 '베이비 부머 세대(1955년~1963년)'의 노인 인구 진입이 본격화될 경우 골다공증 환자수는 더 크게 증가할 가능성이 높다는 얘기다. 학회의 정책활동 결과 현재 우리나라 골다공증 환자 관리 체계에는 치료적 사각지대의 구멍이 컸다. 2019년을 기준으로 국내 골다공증 환자는 100만명에 육박한 상황이나, 대한골대사학회가 2018년 핵심 유병인구인 5070 여성 인구 1,000명을 대상으로 설문조사를 시행한 결과 응답자 3명 가운데 1명(28%)만이 골밀도검사를 받았으며, 골다공증검진을 받은 환자 가운데서도 치료를 꾸준히 받는 환자는 극소수로 확인된 것이다. 또한 골다공증의 저조한 치료율은 골다공증 발생 위험 증가로 이어지는데, 골다공증성 골절은 2008년 17만건에서 2016년에는 27만건으로 50% 증가했으며 가장 빈번하게 골절이 발생하는 부위인 척추골절은 2016년에서 향후 2025년까지 남성이 63%,여성이 51% 증가하여 각각 3만건 이상, 12만건 이상씩 발생할 것으로 내다봤다.   대한골대사학회 역학이사 김하영 교수가 세수(稅收) 연구 내용을 바탕으로 골다공증의 사회경제적 부담을 조사한 내용도 이를 뒷받침한다. 고령화연구패널조사(KLoSA) 데이터를 기반으로 한 연구에 따르면, 50~80세 인구에서 골다공증으로 인한 고관절 골절이 1건 발생할 때마다 골절이 발생하지 않은 경우와 비교해 정부의 연금지출은 평균 7,000만원이 증가하고 세금수익은 평균 5,300만원이 감소했다. 국민건강보험공단 청구데이터를 토대로 장애보정생존년수(DALY)를 산출한 결과에서도, 골다공증과 골다공증 골절은 주요 만성질환인 당뇨병 및 천식과 비교해 질병부담이 더 높은 것으로 나타났다. 이에 "골다공증을 방치하면 노인 인구의 취약성 골절로 이어져, 고령자의 기동력 상실로 부양 부담이 증가하고 이는 결국 한국사회 전체의 비용으로 돌아온다"며 "골다공증 골절이 발생하면 정부의 재정수익감소와 세수 손실에 까지도 영향이 생길뿐 아니라 골다공증의 이러한 질환 특성상, 질병부담(DALYs)의 측면으로 평가한 경우 골다공증이 당뇨병보다 건강수명을 더 단축시킨다"고 목소리를 냈다. 대한골대사학회 대외협력이사인 김상민 교수는 국내 골다공증 치료환경의 가장 큰 문제점으로, 지속치료를 어렵게 만드는 제한적인 약제 급여기준과, 골다공증 골절의 악화를 막지 못하는 통합적 관리시스템의 부재를 지목했다. "이러다간 골절대란 온다" 골다공증 핵심 "장기간 지속치료" 화두올라 골다공증 약물 치료분야에 핵심 쟁점은 추가 골절 예방을 위한 장기간 지속치료에 모아지고 있다. 지난달 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐는데 특히 초고위험군에는 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이들 가이드라인들의 공통점은 이렇다. "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 언급한 것이다. 전문가들 "투여기간 골밀도 수치 기준으로 제한하는 유일한 국가" 대한골대사학회가 주최한 제32차 추계학술대회는 온라인 버츄얼 스튜디오를 활용한 커뮤니케이션 채널을 이용해 눈길을 끌었다. 현재 투약기간이 1년으로 제한된 골다공증 치료제(골흡수억제제)의 국내 보험급여 기준이, 골다공증 환자들의 상태를 의미있게 개선시키지 못한다는 현장 지적이 계속해서 제기되고 있다. 골다공증 환자를 진료하는 의료진들은 골밀도를 골감소증 이상으로 향상시키기 위해서는 지속적인 치료가 꼭 필요하다는데 입을 모으고 있는 것이다. 이에 대해, 치료기간동안 지속적인 골밀도 개선효과를 제시한 주요 약물 옵션인 '데노수맙' 성분에 대해서는 현행 기준에 맞춰 치료중단을 하는 것은 "위험하다"는게 전문가들의 평가다. 실제 현장 얘기는 이렇다. #A교수는 골다공증환자의 골밀도검사 결과를 볼때 안타까움이 앞설 때가 있다고 했다. 골다공증 환자들에게 데노수맙을 1년간 투여 후, 골밀도추적검사에서 골밀도수치(T-score)가 -2.5에서 아주 약간 초과되어 사용 중인 골다공증치료제의 보험급여 적용이 중단되기 때문이다. 여기서 우려되는 것은 치료 중단이였다. 충분한 골밀도증가를 위해 지속적인 치료가 더 필요한 상황임에도 보험이 적용되지 않기에 경제적인 비용부담으로 인해 약물치료가 결국 중단되는 상황이 벌어지고 있는 것이다. 골다공증 진단기준인 T-score 수치가 -2.5 이하를 벗어났다고 해도 정상 골밀도가 아닌 골감소증(Low bone density)상태에서는 여전히 골절 위험이 높다는게 학계 정설이다. 특히, 해당 환자의 경우 골다공증환자였기에 -2.5를 살짝넘겼다고 하더라도 골절 위험이 낮다고는 볼 수가 없는 이유에서다. 이와 관련, 임상결과에서도 중요성은 두드러진다. 프롤리아(데노수맙)는 파골세포의 분화와 기능을 억제해 골흡수를 감소시키고 골강도를 증가시키는 효과를 가지고 있다. 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 3년간 관찰한 'FREEDOM 연구'에서 프롤리아는 연령, 체질량지수(BMI), 신기능상태, 기존 골절유무 및 골다공증 치료제 사용이력 등에 관계없이 골절 감소효과를 보였다. 더욱이 연장연구 결과에서도, 프롤리아를 10년간 장기간 사용한 경우도 모든 부위의 골밀도가 지속적으로 증가하는데 '비스포스포네이트'는 투여 3년 이후, 'SERM 제제'는 투여 1년 이후 부터 골밀도 증가를 보이지 못하는 소강상태를 나타낸 것과는 차별화됐다. 그럼에도, 현재 프롤리아의 급여적용기간은 T-score가 -2.5 이하인 경우 '최대 1년'으로 한정하고 있다. 급여기준을 살펴보면, 1년간 프롤리아 등 골흡수억제제 치료를 받은 골다공증 환자가 추적골밀도검사에서 골밀도 수치가 -2.5 이하이면 다음년도에 건강보험지원이 되지만, 골밀도수치가 -2.5 이상 골감소증 범주로 나오면 여전히 정상 골밀도가 아님에도 보험급여가 적용되지 않는다. 이에 대한골대사학회는 진료지침 개정안을 발표하며, 약제별 치료기간에 대한 임상적 가이드라인을 제시한 상태다. 대한골대사학회 '골다공증 진료지침 2020'에 따르면, 프롤리아는 골밀도가 골감소증이상으로 충분히 증가될 때까지 사용해야 하며, 프롤리아 치료 5~10년 후에 골절 위험성이 낮다고 평가되면 약제를 중단할 수 있다. 서울아산병원 김범준 교수(내분비내과)는 "미국 AACE 진료지침을 포함하여 전세계적으로 골절예방을 위해 장기간 지속치료가 강조되고 있다. 9월 발표된 국내(대한골대사학회) 진료지침 개정안에서도 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료의 필요성이 중요하게 반영되었다"고 강조했다. 그러면서 "국∙내외 골다공증 진료지침과 현재 국내 급여기준상의 투여기간 간극이 커지면서 발생하는 피해는 결국 환자들에게 돌아간다"며 "학회에서도 임상현장에서 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료 필요성을 바탕으로 신속한 급여적용기간 확대를 관계기관에 요청해왔던 만큼, 골다공증 환자들이 원치않는 치료중단을 겪지않고 안심하고 치료에 임하게 되기를 기대한다"고 밝혔다. 해외 상황도 마찬가지다. 지난 5월 발표된 AACE 진료지침의 주요 개정사항이 골다공증의 지속치료 관련 부분이었다. 진료지침에서도 '한번 골다공증으로 진단되면 골밀도 수치가 -2.5보다 올라가도 골다공증 진단 자체는 지속적으로 유지되며, 비스포스포네이트가 아닌 골흡수억제제는 약물 휴지기를 권장하지 않고 임상적으로 필요시 사용을 지속하도록 권고'한 것이 핵심이다. 김 교수는 "우리나라는 골다공증 치료제의 보험급여 투여기간을 골밀도 수치를 기준으로 제한하는 유일한 국가"라면서 "골다공증의 치료는 금새라도 부러지기 쉬운 골강도를 개선하여 궁극적으로 골절을 예방하기 위한 것"이라고 지적했다. 이어 "T-score -2.5 이하였던 골다공증 환자의 골밀도가 약간 높아졌다고 하더라도 골절의 위험성이 없어진 것은 아니기 때문에, 단순히 골밀도 수치가 -2.5 보다 높게 나왔다고 치료를 중단해서는 안된다"며 "골다공증 환자들에서 골절이 발생하지 않도록 향상된 골밀도를 유지하도록 치료를 지속할 수 있어야 한다"고 의견을 냈다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 약물 치료분야 골절 예방과 골밀도 개선효과를 앞세운 항체 신약들의 진입이 늘어나면서, 장기간 순차치료 전략이나 약물 유지요법에도 변화의 속도가 빨라지고 있다. 고위험군 환자와 초고위험군 환자의 위험도를 세분화해 일차 약제 사용부터 약제 전환 전략까지, 치료지침에 손질이 불가피한 상황이기 때문이다. 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 특히 올해 학회에는 1000여편에 달하는 신규 임상 연구데이터가 제출되면서, 장기간 약물치료와 순차치료 전략에 대한 효과 및 안전성 평가가 주를 이뤘다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐다. 특히 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을 초고위험군에, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 각각 찍힌 것이다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 다만 세부 환자군별 약물 치료전략을 놓고는, 로모소주맙 등의 항체 신약들의 역할이 한층 부각된 게 차별점이었다. 이와 관련, 국내에서도 최근 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 골다공증 신약 로모소주맙이 식약처 허가 1년 3개월 만에 심평원으로부터 '급여적정성'을 인정받으면서 건강보험 급여 초읽기에 들어간 상태다. 9월 중순 건강보험심사평가원이 주관한 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의결과에서, 암젠코리아의 골다공증약인 '이베니티주 프리필드시린지(로모소주맙)'가 단독으로 상정된 것. 결과적으로 건보공단과의 약가협상만 무난하게 통과한다면 복지부 산하 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 이르면 올해 내 건강보험 급여로 전환될 수도 있는 상황이다. 고위험군 및 초고위험군 분류, 일차약제 선정 및 스위칭 전략 차등 올해 개정 지침들에서의 가장 큰 변화로는, 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 대목이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 분류한 것. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲골절위험도 예측프로그램(FRAX) 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 사용후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 초고위험군 로모소주맙 역할 확대, 데노수맙 투약 중단땐 부정적 영향 언급 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 강조됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정 지침에서는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 한편 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 이전 가이드라인들에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼냈다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 폐경 여성을 대상으로 잡은 '골다공증 치료가이드라인'이 4년만에 큰 변화를 맞았다. 골감소증 환자에서 골다공증을 잡아내는 새로운 진단법으로 '골절위험도 예측프로그램(FRAX)'의 활용을 적극 추천한데 이어, 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 더불어 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가, 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항을 추가한 것도 큰 변화로 풀이된다. 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 7월 공동으로 개정작업을 진행한 이번 가이드라인 변화에 핵심은, 고위험군 환자들의 분류와 골다공증 진단법, 그리고 약물 치료제 선택지를 세분화해 추천하고 있다는 점이다. 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해, 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이번 업데이트 작업에서 나타난 지침의 굵직한 변화들을 메디칼타임즈가 정리했다. 변화1. "골감소증 환자에 FRAX 활용 적극 권장" 먼저 가장 큰 변화는, 골감소증(Osteopenia) 환자에서 골다공증을 진단해내는데 골절위험도 예측프로그램(FRAX)의 역할을 거듭 강조했다는 대목이다. 지금껏 골다공증을 진단하는데엔 골절 경험 없이 전통적으로 낮은 골밀도(bone mineral density, 이하 BMD) 상태를 근거로 사용해 왔었다. 하지만 이번 가이드라인에서는 골감소증 환자에서 FRAX를 활용해 골절 위험도의 증가를 포착하는데 변화의 초점을 잡은 것으로 정리된다. 이와 관련, FRAX 지표는 NBHA(National Bone Health Alliance)가 골감소증환자에 주요한 골다공증 진단툴로 활용할 것을 제안한 상황에서 2016년 가이드라인 개정 이후 이에 대한 논의가 활발히 진행됐던 상황으로 설명했다. 가이드라인 개정위원회는 "이번 2020년 가이드라인에서는 정확한 진단 분류에 집중했으며, 그 결과 골감소증환자의 경우엔 FRAX 지표에 의한 임계값이 충족될 때 적극적인 치료가 권장된다는데 중지를 모았다"고 강조했다. 변화2. 고위험군 및 초고위험군 구분, 1차약 선택지 차등 이어 두 번째 변화로는 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 부분이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 따로 카테고리를 만들었다. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 살펴보면, 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 변화3. 초고위험군 역할 커진 항체약 '로모소주맙' 이중작용 주목 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 부각됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정위는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 변화4. 약제별 스위칭 전략 "고위험군 아닌 환자 휴약기 가능" 이밖에도 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 2016년 가이드라인에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼낸 것이다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 대원제약(대표 백승열)은 골다공증치료제 바이오의약품 '테로사카트리지주(이하 테로사)'를 출시했다고 18일 밝혔다. '테리파라타이드(Teriparatide)'를 주성분으로 하는 '테로사(Terrosa)'는 독일의 '헬름(Helm)' 사와 헝가리의 '게데온 리히터(Gedeon Richter)' 사의 합작사인 '리히터-헬름 바이오텍(Richter-Helm Biotec)' 사가 개발한 바이오시밀러다. 오리지네이터(오리지널 바이오의약품)는 '일라이 릴리(Eli Lilly)' 사의 '포스테오(Forsteo, 미국명 Forteo)'다. 테로사는 부갑상샘호르몬(parathyroid hormone, PTH)의 유전자 재조합 약물로서 폐경기 이후의 여성 및 골절 위험이 높은 남녀의 골다공증 치료제다. 뼈 안에서 조골세포의 작용을 촉진해 골형성을 진행시킴으로써 골다공증성 골절의 치료나 골절 위험성 감소에 우수한 효과를 보인다. 유럽과 일본에서 임상 1상과 3상을 통해 척추, 대퇴골, 고관절 모두 골밀도를 우수하게 상승시킴을 입증했다. 골흡수억제제가 아닌 골형성촉진제로서 기존 골흡수억제제에 비해 골량 증가 효과가 탁월하며, 동등성 입증을 통해 동등생물의약품으로 등재됨에 따라 4년의 재심사대상(PMS) 기간도 획득했다. 1일 1회 자가주사하는 주사펜 타입이며 교체용 카트리지가 장착돼 있어, 주사펜을 계속 사용할 수 있다. 알루미늄으로 제작된 주사펜은 정교함과 내구성이 우수해 외부의 충격으로부터 안전하다. 대원제약 관계자는 "테리파라타이드 성분의 국내 최초 바이오시밀러이자 대원제약의 첫 바이오의약품으로서 의미가 있다"며 "유효성과 안전성을 입증했을 뿐 아니라 가격경쟁력도 뛰어나 환자들의 부담을 크게 줄였다"고 밝혔다. 한편, 환자 수가 100만 명에 달하는 국내 골다공증 치료제 시장은 약 2천억 원 규모로 추산되며, 주사제 시장은 약 700억 원 규모로 형성돼 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 골다공증약 이베니티가 출사표를 던졌다. 전문가들은 골다공증 초고위험군에 최초이자 유일한 이중작용 기전의 골형성제로, 기존 알렌드로네이트 대비 빠른 골절 위험 감소효과에 주목하고 있다. 정호연 교수. 4일 암젠은 '이베니티 프리필드시린지(로모소주맙)' 기자간담회를 열고 제품을 소개했다. '이베니티 프리필드시린지(로모소주맙)'는 올해 5월 31일 식품의약품안전처의 승인을 받았다. 식약처 허가에 따라 이베니티는 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위하여 사용 가능하다. 이베니티는 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin) 표적 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고, 골흡수는 억제하는 이중 효과를 보인다. 한 달에 한 번, 총 210mg 용량을 두 번에 나누어 각각 다른 투여 부위에 105mg 씩 연속 2번 피하 주사한다. 총 12회 투여하며, 그 이후에는 골흡수 억제제를 통한 유지요법이 필요하다. 식약처 허가는 폐경 후 여성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상 임상연구 'FRAME' 및 'ARCH 연구'와 남성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상 임상 'BRIDGE 연구'를 기반으로 이뤄졌다. 먼저 위약대조 3상 임상시험인 FRAME 을 통해 이베니티는 전고관절 또는 대퇴골 경부 골밀도 T-score가 -2.5에서 -3.5로 골절 위험이 높은 폐경 후 여성 환자에서 척추 골절 위험을 낮추는 효과를 보였다. 이베니티로 치료 받은 1년 차에는 위약군 대비 이베니티 치료군에서 새로운 척추 골절 위험이 73% 감소했다. 이베니티 1년 치료 후 프롤리아로 전환한 치료 2년 차에는 위약에서 프롤리아로 전환한 환자군 대비 새로운 척추 골절 위험이 75%까지 감소했다. 또한, 알렌드로네이트-대조 3상 임상시험인 ARCH 에서 이베니티는 골다공증과 취약성 골절이 있는 폐경 후 여성 환자에서 알렌드로네이트 (Alendronate) 대비 척추 골절과 임상적 골절 모두 우수한 예방 효과를 입증했다. 이베니티 1년 치료 후 알렌드로네이트로 전환한 군에서는 알렌드로네이트 지속 치료군 대비 24개월 시점에 새로운 척추 골절 위험을 50% 낮췄다. 마지막으로 남성 골다공증 환자를 대상으로 진행된 BRIDGE 임상에서 이베니티는 위약 대비 요추 골밀도를 12개월에 12.1% 증가시켜, 유의미한 골밀도 개선 효과를 보였다. 이날 참석한 대한골대사학회 정호연 이사장(강동경희대병원)은 신속한 치료 효과가 필요한 고위험군에서는 약물 순차치료 전략 상 우선 권고 옵션으로 개선 혜택이 기대되며 특히 치료 12개월 만에 '테리파라타이드' 대비 요추 및 고관절 부위에 강한 골 형성 효과를 보인 것을 주목할 점으로 꼽았다. 정 이사장은 "미국내분비학회에서는 2019년 개정 가이드라인에 골절을 동반한 골다공증 환자에는 골형성제를 1차 치료 옵션으로 권고하고 있다"며 "이베니티의 경우 골형성 촉진과 골흡수 억제 두 가지 효과를 동시에 내는 골다공증 치료제로 초고위험군에는 우선 권고 옵션으로 고려할 수 있을 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 미국내분비학회(ENDO)가 골다공증 가이드라인을 업데이트하며 골형성촉진제의 사용을 강조했다. 폐경 여성에 골다공증 1차 치료제로 '비스포스포네이트'와 '데노수맙'을 우선 권고한 것은 차이가 없지만, '테리파라타이드' 등의 신규 골합성약물 옵션이 동일 권고등급으로 추가되면서 변화를 보였다. 무엇보다 비스포스포네이트 제제를 장기간 사용한 환자에서는 추가 골절을 예방하기 위해 골절 위험도 평가를 추가했다는 것도 차별점이다. 올해 미국내분비학회(ENDO) 연례학술대회에서는 '폐경 여성에 골다공증 약물 관리 전략'을 담은 가이드라인이 새롭게 업데이트됐다. 폐경 여성에 골다공증 약물 치료와 선별검사에 초점을 맞춘 이번 ENDO 가이드라인은, 유럽내분비학회와의 공동 개정본으로도 주목을 받았다. 약물 치료 부분에서는 신규 1차 치료제들이 이름을 올렸다. 골다공증에 1차 약제로 기존 비스포스포네이트 제제와 표적약 데노수맙 이외에도, 증상이 매우 심각한 중증 골다공증 환자에는 골합성 치료전략으로 골형성 촉진제인 '테리파라타이드(teriparatide)' 또는 '아발로파라타이드(abaloparatide)'를 1차 치료제로 권고했다. 해당 약물의 권고 대상은 중증 골다공증을 비롯한 다발 골절, 골밀도가 급격히 떨어진 환자가 주요 투약 대상군이다. 개정위는 "이번 약물 치료전략 변화는 대상 환자군에서 비스포스포네이트 제제보다 치료 효과가 빠른 약제를 보다 초기부터 사용하자는 것"이라고 밝혔다. 이에 따라, 기존 비스포스포네이트 제제를 3~5년간 사용한 골다공증 환자에서는 골절 위험도 평가를 기본적으로 실시해야 한다고 설명했다. 더불어 골합성계열 이외에 약물 치료를 받는 환자에서는 칼슘과 비타민D의 섭취를 음식이나 보조제를 통해 섭취할 것을 강조했다. 가이드라인 개정위원장인 메인임상연구소 클리포드 로즌(Clifford J. Rosen) 박사는 현장 보도자료를 통해 "이전 골절을 경험한 환자에서는 보다 공격적인 치료를 진행할 필요가 있다"고 언급했다. 무엇보다 모든 폐경여성에서는 뼈 건강도와 관련해 생활습관 및 칼슘, 비타민D 등의 영양섭취를 추천하고 국가별 가이드라인에 따라 10년간 골절 위험도 평가를 진행할 것을 당부했다. 비스포스포네이트 안전성 우려 "비정형 대퇴골 골절 낮은 수준" 일부 약물 치료제와 관련한 안전성 부문도 어느정도 정리가 됐다. 현행 1차 약제인 비스포스포네이트 제제의 경우, 일부 투약 환자에서 비정형 대퇴골 골절 관련 이슈가 간간히 지적된 바 있다. 골절을 막기 위해 먹는 치료제에서 오히려 골절 위험이 불거진다는데 논란이 일었기 때문이다. 이에 대해 가이드라인은 "최근 임상자료를 보면 비스포스포네이트 사용 환자에서 비정형 대퇴골 골절 위험은 상당히 낮은 수준으로 보고된다"면서도 "다만 치료 기간이 길어질 수록 위험도가 올라갈 수는 있다"고 언급했다. 따라서 비스포스포네이트 치료를 3년까지 진행한 골다공증 환자에서는, 치료 휴지기를 가질 것을 추천했다. 개정위는 현장 발표를 통해 "골다공증 환자에 약물치료가 가장 중요하지만 70% 환자에서는 추가 골절에 대한 우려로 치료를 미루기도 한다"며 "이러한 약물 안전성 문제가 환자와의 소통 부재로 인한 것으로 치료제에 대한 올바른 정보 전달이 필요할 것"으로 밝혔다. 대한골대사학회 정호연 이사장(강동경희대병원)은 "이번 가이드라인에서 약물 치료 전략의 큰 틀이 변한 것은 아니다"면서 "다만 고위험군의 경우 기존 비스포스포네이트나 데노수맙을 장기간 사용하는 환자에서는 골절 위험도 평가에 따른 약물 치료를 전략을 강조한 것"으로 평가했다. 이어 "비스포스포네이트를 장기간 사용한 환자에서 일부 대퇴골 골절 등 안전성 우려가 나오지만 실제 발생은 지극히 낮은 상황"으로 "이러한 문제를 확대 해석하기 보다는 최근 약물 치료 전략에서 골절 위험도 평가가 강조되는 것도 같은 이유"라고 말했다. 한편 이번 ENDO 가이드라인은 앞서 2017년 개정된 미국내과학회(ACP) 골다공증 가이드라인과도 일부 차이를 보였다. 약물 치료제 사용을 강조한 것은 같지만 치료기간과 환자 모니터링 전략에 변화가 일었다. ACP 가이드라인의 경우 골다공증 여성 환자에서 약물 치료를 최대 5년간 권고했지만, 치료기간 동안 골밀도 모니터링 검사를 의무적으로 추천하지는 않았다. 또한 비스포스포네이트와 데노수맙의 경우 약동학적 작용기전이 다름에도 치료기간에 차이를 두지 않은 것이다. 이에 대해 ACP 가이드라인 개정위원장인 로버트 맥란(Robert McLean) 교수는 현장 브리핑을 통해 "세부 약물 치료전략을 담은 이번 ENDO 골다공증 지침과 달리 당시 ACP 가이드라인은 보다 광범위한 권고사항일 뿐 모든 골다공증 환자에 적용되는 전문 가이던스는 아니었다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자SK케미칼이 골다공증 치료를 선도하고 있는 골형성촉진제 '포스테오(성분명: 테리파라타이드)'를 한국릴리와 공동 판매한다. SK케미칼은 19일 한국릴리와 골형성촉진제 포스테오의 공동 판매 협약을 체결했다고 밝혔다. 포스테오는 골다공증 환자의 뼈 생성을 촉진하는 새로운 치료 패러다임을 제시한 세계 최초의 골형성촉진제다. 기존 골다공증치료제인 골흡수억제제는 뼈로부터 혈중으로 칼슘이 방출되는 것을 억제하는 반면 골형성촉진제는 뼈의 신생에 관여하는 조골세포의 증식과 활동성을 증가시켜 새로운 뼈를 생성하게 한다. 포스테오는 2006년 국내 시판 허가, 2016년 12월 보험 급여 적용을 통해 중증 골다공증 치료의 주요 치료 옵션으로 자리매김했다. 지난해엔 국내 처방액 163억원을 기록하며 골다공증 치료제 시장에서 골흡수억제제 매출을 넘어 1위 브랜드로 자리매김한 바 있으며, 이후 지속 성장하며 골다공증치료제 시장을 주도하고 있다. 이번 협약에 따라 향후 한국릴리는 종합병원과 일부 준종합병원, SK케미칼은 준종합병원과 의원 대상으로 포스테오의 마케팅 및 영업 활동을 펼치게 된다. 폴 헨리 휴버스 한국릴리 사장은 "포스테오는 중증 골다공증 환자에게 최적의 치료 옵션을 제시함으로써 골다공증 치료 패러다임의 변화를 이끌며 시장을 선도하고 있다"며 "이번 협약으로 포스테오가 의료진과 환자에게 보다 원활하고 신속히 공급돼 환자들의 치료 결과 개선에 더욱 기여하는 계기가 되길 바란다"고 말했다. 전광현 SK케미칼 대표는 "SK케미칼과 한국릴리는 지난해 항우울제 '심발타'의 공동 판매협약을 체결하며 상호 신뢰 관계를 구축해왔다"며 "보다 많은 환자들이 포스테오의 치료 혜택을 누릴 수 있도록 마케팅 및 영업 활동에 적극 나서겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 의학계와 환자들의 수년간 노력으로 급여권에 들어온 골형성 촉진제가 삭감 유리벽에 갇혀 처방이 막히면서 의료진과 환자들의 불만이 거세지고 있다. 10년 세월이 지나서야 겨우 급여권에 들어왔지만 그나마 혜택을 받을 수 있는 환자도 극히 제한적이기 때문이다. 결국 이러한 방식이라면 세계적으로 열풍을 일으키고 있는 신약의 혜택을 받는 것도 요원한 일이라는 점에서 의사와 환자들의 목소리는 더욱 높아질 것으로 전망된다. 10년만에 제도권 진입 하지만 기다린 것은 삭감 유리벽 대한골대사학회 변동원 이사장(순천향의대)은 19일 "포스테오가 한국에 정착하기 까지 10년이 넘게 걸렸지만 여전히 그 문턱이 높은 것이 사실"이라며 "포스테오와 테리본이 급여를 받은 지금도 처방에는 한계가 분명하다"고 털어놨다. 그는 이어 "한달에 60만~70만원까지 가던 환자들의 약값 부담이 6만원대까지 낮아졌지만 실제 환자에게 처방을 할 수가 없으니 그림의 떡"이라며 "처방을 막는 규정이 너무나 답답하다"고 덧붙였다. 실제로 릴리의 테리파라타이드 제제인 포스테오는 기존 골흡수 억제제 중 한가지 이상에 효과가 없는 환자 중에서도 65세 이상이면서 T-score -2.5 이하, 골다공증성 골절이 2개 이상 발생한 환자에게만 쓸 수 있다. 그마저도 투여기간은 24개월에 묶여 있다. 환자가 골다공증 치료를 받는 동안 단 24개월 밖에 혜택을 받지 못한다는 의미다. 이에 대해 일선 의료진들은 비현실적이라는 입장이다. 이렇게 되면 약을 쓸 수 있는 환자들이 극히 드물다는 것. A대학병원 내분비내과 교수는 "비급여일때 포스테오를 처방하던 환자 중에서 급여 기준에 맞추면 약을 줄 수 있는 환자가 10명 중에 1~2명 밖에 남지 않는다"며 "10%밖에 혜택을 받지 못한다면 그것이 무슨 급여기준이라 할 수 있겠느냐"고 되물었다. 그는 이어 "이미 세계 대부분의 선진국에서는 골다공증 치료가 골흡수억제제에서 골형성 촉진제로 패러다임이 넘어가 처방률이 50%~60%를 넘어서고 있다"며 "이러한 상황에 10%대 처방이 나오는 현실이 무엇을 의미하는지 인식해야 한다"고 강조했다. 다른 의료진들의 의견도 이와 다르지 않다. 충분히 효과를 기대할 수 있는 환자들에게도 어쩔 수 없이 골흡수 억제제를 처방해야 하는 현실이 안타깝다는 의견. B대학병원 정형외과 교수는 "지금 상황에서 골형성 촉진제를 쓴다면 드라마틱한 결과를 얻을 수 있겠다고 판단이 되는 환자도 많지만 기준을 도저히 맞출 수 없어 골흡수 억제제만 처방하는 경우가 있다"며 "처방을 한다면 결국 임의비급여 형태가 되는 것 아니겠냐"고 반문했다. 또한 그는 "요즘은 환자들도 많은 정보를 얻고 있기에 처방을 원하는 경우도 많지만 이를 설득하기도 쉽지 않다"며 "결국 의사도 답답하고 환자도 답답한 상황이 벌어지고 있는 것"이라고 토로했다. 10년만의 급여도 제한적…새로운 신약 기대감 제로 상황이 이렇게 벌어지면서 의료진들은 새로운 신약에 대한 기대감마저 포기하는 모습이다. 유수 학회들에서 신약의 우수한 효과가 발표되고 있지만 국내 적용까지는 기약이 없는 이유다. 이미 전 세계적으로 패러다임 변화를 일으킨 포스테오조차 10년만에 급여화가 이뤄지고 그마저도 처방율이 20%도 되지 않는 상황에서 신약 적용은 먼 훗날의 일이라는 공통된 의견. C대학병원 내분비내과 교수는 "최근 세계 학회에서는 과거 약제에 비해 2~3배의 효과가 있는 약들이 줄줄이 발표되고 있다"며 "프레오나 데노수맙 등이 바로 그것"이라고 설명했다. 이어 그는 "PTH(골형성 촉진제)도 10년만에 그것도 이렇게 타이트하게 급여가 잡힌 상황에 이런 약들이 정착하기까지 얼마나 시간이 걸리겠느냐"며 "그나마 급여에 잡히기라도 하면 다행이라는 생각"이라고 꼬집었다. 실제로 지난 2014년 품목 허가를 받은 암젠의 골다공증 치료제 프롤리아(데노수맙)은 그나마 진행이 빠르게 진행되고 있는 상태다. 최초의 RANKL 표적 골다공증 치료제인 프롤리아는 골밀도 증가율과 골절 예방에서 이미 충분한 데이터를 확보하며 비스포스포네이트를 투여했던 환자들에게도 큰 효과가 있다는 점을 인정받은 약제. 포스테오가 10년이나 걸린 급여권의 문턱을 빠르게 넘고 있는 것은 이러한 이유 때문이다. 프롤리아는 이미 지난 6월 약평위로부터 급여 적정성을 인정받은 상태다. 그러나 이에 대한 의료진의 기대는 그리 크지 않은 상태다. 이미 10년간 안정성과 효과를 인정받은 포스테오조차 이렇게 엄격한 기준이 적용되고 있는 상태에서 신약의 기준은 더욱 까다로울 수 밖에 없다는 이유다. A대병원 내분비내과 교수는 "아마도 데노수맙이 급여권에 들어온다해도 아주 제한된 2차 약제로 허가될 확률이 높다"며 "그렇게 된다면 아마도 포스테오보다 2~3배는 더욱 엄격하게 급여가 제한될 것"이라고 내다봤다. 결국 급여가 이뤄진다해도 실제로 환자들에게 쓰는데는 극도로 제한될 수 밖에 없다는 것이다. 대한골다공증학회 박예수 이사장(한양의대)은 "지나치게 엄격하고 극단적으로 급여기준을 잡다 보니 효과가 좋은 약을 써야 하는 타이밍을 놓치고 골절 등으로 고통 받은 뒤에야 약을 쓰는 악순환이 지속되고 있다"고 지적했다. 또한 그는 "포스테오부터 데노수맙까지 비용효과성 등에 대한 소모적 논쟁으로 지속적인 악순환이 이어지고 있다"며 "골다공증으로 인한 의료비와 사회적 비용이 엄청나게 늘고 있지만 만성질환이라는 프레임이 이를 저해하고 있는 듯 하다"고 풀이했다. 유리벽을 깨기 위한 몸부림…한국형 의학적 근거가 발목 이로 인해 학계를 중심으로 이러한 급여기준과 신약 등재의 문제를 해결하기 위한 움직임이 시작되고 있다. 대한골대사학회, 대한골다공증학회 등이 나서 보건복지부와 건강보험심사평가원 등과 논의를 시작한 것이다. 대한골대사학회 변동원 이사장은 "복지부도, 공단도, 심평원도 골형성 촉진제 급여기준의 문제점을 충분히 인식하고 있다"며 "당초 예상했던 급여비용의 절반도 나가지 않는 것이 단적인 예가 되지 않겠느냐"고 전했다. 그는 이어 "이러한 상황이 벌어지다보니 정부 또한 학회와 논의를 이어갈 의지를 갖고 있다"며 "기준 완화에 대한 논의를 이어가고 있는 만큼 좋은 결과를 기대하고 있다"고 말했다. 현재 골대사학회, 골다공증학회가 주장하는 부분은 현재의 엄격한 급여기준부터 그나마 현실적으로 풀어내는 일이다. 65세 이상으로 묶여 있는 기준까지는 어쩔 수 없더라도 2번 이상의 골절을 1회로 줄이고 2차로 묶여 있는 부분을 제한적으로나마 1차까지는 풀어내는 것이 학계의 목표. 하지만 역시 문제는 의학적인 근거들이다. 정부는 이러한 급여 기준 완화의 타당성을 입증하라고 주장하고 있지만 지금으로서는 이러한 데이터를 내는 것이 쉽지 않기 때문이다. 결국 한국형 의학적 근거를 먼저 내라는 정부와 일단 급여기준을 완화한 뒤 이를 통해 의학적 성과를 보이겠다는 학회와의 의견차를 좁히는 것이 관건인 셈이다. 변 이사장은 "정부에서는 객관화된 데이터를 원하지만 우리나라의 현실상 이를 내는 것이 너무 힘들다"며 "결국 정부를 어떻게 설득하느냐의 문제일 수 밖에 없다"고 털어놨다. 아울러 그는 "골다공증학회와 함께 문제 해결에 나선 것도 결국 학계의 의견을 통해 정부를 설득해보자는 의미"라며 "그나마 정부 또한 현재의 문제점을 알고 있다는 점에서 논의가 전향적으로 진행되기를 기대하고 있다"고 전했다. 실제로 정부 또한 이러한 문제에 대해 인식하고 있다. 하지만 한정된 예산을 가지고 급여 정책을 풀어가야 하는 이상 한계가 있을 수 밖에 없다는 입장이다. 보건복지부 관계자는 "신약을 포함해 급여 등재와 기준은 결국 얼마나 타당성을 가질 수 있는가가 관건"이라며 "그나마 학계의 의견을 받아들여 급여를 인정해 준다면 꼭 필요한 환자에게만 혜택이 돌아가도록 기준을 타이트하게 잡을 수 밖에 없다"고 밝혔다. 그는 또한 "의학계의 요구대로 골감소증을 포함해 다양한 신약의 문을 연다면 그만큼의 보험재정을 어떻게 감당해야 할지에 대한 고민이 선행돼야 한다"며 "충분한 논의와 검증이 필요한 이유"라고 강조했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 지난 10년간 제도권 밖에 머물던 골형성 촉진제가 전문가와 환자들의 기나긴 노력 끝에 급여권에 들어오는데 성공했지만 엄격한 기준으로 한계를 드러내고 있다. 흔히 말하는 급여화의 역풍으로 오히려 처방에 한계가 나타나고 있는 것. 비급여일때보다 가격 접근성은 분명 좋아졌지만 쉽게 처방을 낼 수 없는 딜레마에 빠지고 있는 셈이다. 탁월한 효과에도 10년간 표류…골형성 촉진제 수난시대 대한골대사학회 변동원 이사장(순천향의대)은 18일 "수년간 노력 끝에 골형성제가 급여권으로 들어온 것은 분명 환영할만한 일"이라며 "하지만 아직도 넘어야할 산이 많다"고 털어놨다. 그는 "지나치게 엄격한 급여기준으로 인해 오히려 비급여일때보다 처방이 힘들어지는 딜레마가 나타나고 있다"며 "지금과 같은 상황에서는 급여 적용을 통한 골다공증 치료 효과를 기대하기 어렵다"고 강조했다. 골형성 촉진제. 성분명 테리파라타이드는 다국적 제약사인 릴리가 세계 최초로 개발한 후 지난 2006년 5월 식품의약품안전처 시판 허가를 얻어 국내에 상륙했다. 이렇게 국내에 들어온 골형성 촉진제 포스테오는 부갑상선 호르몬을 재조합하는 방식의 바이오의약품으로 골 미세 구조를 향상시켜 골절 위험도를 감소시키는 효과를 발휘한다. 쉽게 말해 과거 골다공증 치료의 대표 약물이었던 비스포스포네이트. 골흡수 억제제가 골밀도 저하를 막는 작용을 한다면 테리파라타이드는 골형성을 촉진시키는 반대의 기전을 하는 셈이다. 비스포스포네이트는 오랫동안 골다공증 치료제로 자리를 잡았지만 공복 30분 전에 복용해야 하고 자세를 유지해야 하는 등의 부작용이 있었다. 하지만 테리파라타이드는 이러한 부작용을 획기적으로 줄였고 효과 또한 훨등했다. 이처럼 비스포스포네이트의 부작용을 줄인 테리파라타이드지만 제도권 안으로 들어오는데는 상당한 시간이 걸렸다. 2016년 12월 즉 10년이 걸려서야 급여가 적용된 것이다. 그런데 세계 최초 개발이라는 점이 오히려 발목을 잡았다. 비교 대상 약물이 없어 급여화에 한계가 있었던 것. 개발사인 릴리측에서는 기존 치료제의 부작용을 줄인 새로운 기전인 만큼 일정 수준 이상의 약가를 요구했고 의사와 환자 모두 테리파라타이드의 장점을 익히 알면서도 처방에 한계가 있을 수 밖에 없었다. 결국 릴리가 약가를 낮추고 정부 또한 비교약제를 통해 급여 적정성 평가를 진행하면서 결국 60만원에 달하던 약값이 30만원으로 낮아지며 급여권 진입에 성공했다. 대한골다공증학회 박예수 이사장(한양의대)은 "골형성제 급여 진입은 환자의 특성에 맞춰 선택지가 넓어졌다는 면에서 환자들에게 큰 혜택이 될 것"이라며 "의사로서도 효과가 기대되면서도 비싼 약값에 처방을 망설여야 했던 부분이 해결됐다는 점에서 의미가 있다"고 평가했다. 또한 그는 "이러한 부분으로 인해 그동안 의사들도 환자들도 수년간 급여를 요구해 온 것"이라며 "골다공증 치료 패러다임에 큰 변화를 줄 것"이라고 덧붙였다. 엄격한 급여기준 한계로 지적 "부러진 다음 치료하라니" 이처럼 산전수전 끝에 릴리의 테리파라타이드 약제인 포스테오가 급여권에 진입하면서 골형성제 시장은 점차 확대되고 있다. 릴리의 진입으로 빗장이 열리자 동아ST의 테리본이 올해 2월 급여에 등재된 것이다. 릴리가 10여년 동안 노력끝에 겨우 급여를 받은 것과 비교하면 초고속 진입이다. 의학계와 환자들의 열망에 힘입어 골형성 촉진제가 급여권으로 들어오긴 했지만 한계점은 여전하다. 급격한 약제비 증가를 우려한 정부가 급여 기준을 상당히 엄격하게 잡았기 때문이다. 실제로 테리파라타이드 처방을 위해서는 비스포스포네이트 등 골흡수 억제제를 사용했는데도 효과가 없거나 T-score -2.5 SD 이하, 골다공증성 골절이 2개 이상 발생해야만 쓸 수 있다. 그나마 이것도 릴리의 포스테오에 한정되서다. 동아ST의 테리본은 65세 이상 폐경 후 여성이라는 조항이 들어갔고 투여 기간 또한 72주로 한정됐다. 아울러 포스테오와 교체 투여도 제한된다. 결국 이렇게 공고하게 짜여진 틀 안에 들어가야만 급여화된 골형성촉진제의 혜택을 볼 수 있는 셈이다. 의료진들이 우려하고 있는 부분도 여기에 있다. 급여권에 들어오면서 오히려 처방에 한계가 생기는 급여화의 역풍이 불고 있다는 것이다. A대학병원 내분비내과 교수는 "이러한 기준이라면 오히려 급여가 적용되지 않는 것이 환자들에게 도움이 될 수도 있겠다는 생각"이라며 "차라리 비급여라면 선택의 여지가 있지만 지금은 선택권마저 없어지지 않았느냐"고 반문했다. 그는 이어 "팍팍한 급여기준으로 인해 지금껏 골형성 촉진제로 호전을 보였던 환자들까지 처방을 내지 못하는 상황에 놓였다"며 "이러한 환자들이 악화된다면 그 책임은 어떻게 질 셈인가"라고 지적했다. 대다수 의료진들이 지적하고 있는 부분은 여기에 있다. 골다공증은 악화되고 나면 호전이 쉽지 않다는 점에서 예방적 치료 또한 중요하지만 지금의 급여기준은 악화가 된 후에야 쓸 수 있다는 점에서 문제가 있다는 지적이다. B대학병원 정형외과 교수는 "가장 문제가 되는 것은 골절에 대한 부분"이라며 ""골절을 막자고 치료를 하는 것인데 2군데 이상 부러진 뒤에야 약을 쓸 수 있다는 기준이 도대체 상식적인 것인지 모르겠다"고 비판했다. 또한 그는 "선진국에서는 이미 절반 이상 골형성 촉진제로 처방 패러다임이 넘어갔는데 우리나라는 한자리수라는 점은 분명 개선이 필요한 부분"이라며 "굳이 예방적 치료나 골감소증에 급여를 해줄 수 없다면 적어도 악화를 막는 수준까지는 기준을 풀어줘야 한다"고 제언했다.